Przejdź do głównej zawartości

Ubezpieczenie zdrowotne - jak się leczyć i nie zbankrutować.

Temat ubezpieczenia medycznego w USA jest złożony i chwilami ma się wrażenie, że nigdy nie dojdzie się o co w nim chodzi. Jednak po kilku pierwszych rachunkach za leczenie człowiek zaczyna doskonale orientować się co i jak.

Jak jednym słowem scharakteryzować służbę zdrowia w Stanach?
DROGA!
A jak zrobić to w dwóch słowach?
KOSMICZNE DROGA!

Przyjeżdżając tutaj wiedzieliśmy, że nie możemy sobie pozwolić na życie bez ubezpieczenia, bo każda wizyta u lekarza mogłaby mocno nadszarpnąć domowy budżet. Nie mogliśmy też skorzystać z typowego ubezpieczenia turystycznego, bo nie byliśmy turystami, a wykupienie normalnego ubezpieczenia medycznego wiązało się z dużym wydatkiem. W końcu nie my pierwsi natknęliśmy się na ten problem, więc postanowiliśmy pogrzebać w internecie i skorzystać z rozwiązań, które ktoś odkrył przed nami :) Z pomocą przyszła nam strona insubuyKupiliśmy ubezpieczenie od kosztów leczenia w przypadku nieprzewidzianych wydarzeń (z katarem w końcu da się żyć) dzięki czemu czuliśmy się jako tako bezpiecznie do czasu, aż nie zaczęło nas obejmować ubezpieczenie z pracy. 

Służba zdrowia w USA jest praktycznie całkowicie prywatna. Nie pokusiłabym się jednak o porównanie jej z prywatną służbą zdrowia jaka działa w PL - to zupełnie dwie inne bajki.

OK, ale po kolei. Najłatwiej jest się ubezpieczyć przez pracodawcę, który ma podpisaną umowę z jakąś firmą ubezpieczeniową. Dzięki temu ubezpieczenie nie jest przerażająco drogie, a i jego warunki często są dużo bardziej korzystne niż te, które udałoby się nam wynegocjować kupując je indywidualnie (jeśli w ogóle moglibyśmy cokolwiek negocjować) - w końcu w kupie siła :)
Składka opłacana na ubezpieczenie oferowane przez pracodawcę jest też nieopodatkowana.
Niektóre stany oferują swoim najbiedniejszym rezydentom pomoc w ubezpieczeniu medycznym, dzięki której mogą się oni leczyć za naprawdę niewielką kwotę. Takie ubezpieczenie stanowe jest czymś innym niż wprowadzone niedawno i tak głośno komentowane ubezpieczenie "OBAMACARE". Ubezpieczenie stanowe jest bezskładkowe, a w przypadku OBAMACARE płacimy co miesiąc jakąś kwotę. Wraz z uruchomieniem programu OBAMACARE, każdy ma teraz obowiązek posiadać ubezpieczenie zdrowotne, inaczej zostaną nałożone na niego kary finansowe. Plusem całej tej sytuacji jest to, że w końcu ubezpieczyciele nie mogą się już na Ciebie wypiąć w przypadku, gdy masz precondition (czyli wiesz, że masz jakąś chorobę, która będzie wymagała leczenia).

Są różne warianty ubezpieczenia, na różne kwoty, ale wszystkie mają stałe elementy:
copayment - kwota, którą zawsze płacimy przy wizycie u lekarza, np. $10, $15, może też być $0,
deductible - kwota, do której wysokości pokrywamy wszystkie rachunki w 100%, np. $3000,
max out of pocket - maksymalna roczna kwota jaką zapłacimy za nasze rachunki, np. $6000,
coinsurance - nasz procentowy udział w rachunku po przekroczeniu progu deductible, np. 10% wartości rachunku  (pozostałe 90% zapłaci ubezpieczyciel).
Kwota deductible jest już ujęta w kwocie max out of pocket, tzn. jeśli zapłacimy nasze deductible w kwocie np. $3000 to tak naprawdę dalsze rachunki płacimy do momentu, aż z naszej kieszeni zniknie kolejne $3000 (w przypadku max out of pocket na kwotę $6000).

W ubezpieczeniu mogą też być różnego rodzaju dodatkowe warunki, np. opłata, którą zawsze musimy pokryć za to, że trafimy do szpitala, np $500 (taki copayment za wizytę w szpitalu) i dopiero po uwzględnieniu tej kwoty rachunek jest rozliczany zgodnie z warunkami naszego ubezpieczenia. Podane wartości górnej granicy deductible albo max out of pocket mogą dotyczyć tylko jednej osoby albo też przypadać na całą rodzinę. Wszystko zależy od tego jaki mamy wariant planu i jakie warunki umowy.

Żeby lepiej zobrazować jak działa ubezpieczenie posłużę się przykładem.
Uwaga! Pokazuję i objaśniam ;):

Pochorowałam się, więc idę do lekarza. Znalazłam przychodnię, która wydaje mi się odpowiednia, umawiam się więc na wizytę do jednego z pracujących tam lekarzy.
Przy rejestracji płacę copayment np. $15.
Okazuje się, że pochorowałam się mocniej, więc lekarz oprócz tego, że mnie obejrzał zleca dodatkowe badania (np. wymaz z gardła) innej firmie, bo w przychodni nie mają laboratorium.
Wypisuje mi potrzebne recepty i wysyła do domu.
Po jakimś czasie dzwoni ktoś z przychodni z wynikami badań i instrukcją co mam dalej robić - czy zgłosić się do lekarza, czy dostanę nową receptę, czy jednak siedzieć w domu i czekać na powrót do zdrowia.
Do tej pory jest wszystko jasne i proste.

Po jakimś czasie przychodzi podsumowanie finansowe wizyty. Najpierw jest to rachunek, który przesyłany jest do mojego ubezpieczyciela i dopiero po całej procedurze u niego przychodzi właściwy rachunek dla mnie. Za moją wizytę lekarz zażądał kwoty $260, ale mój ubezpieczyciel ma wynegocjowane inne stawki i za tego typu usługę płaci mniej, np. $140. Za badanie gardła przychodzi oddzielny rachunek na kwotę $180, ale ubezpieczyciel znów ma wynegocjowaną inna stawkę, np. $100. Ostatecznie trafia do mnie rachunek na kwotę $225 (pamiętajmy o tym, że zapłaciłam już copayment - $15 na samym początku mojej wizyty).
Pełne wartości rachunków płacimy do czasu, aż przekroczymy kwotę deductible, później kwoty rachunków do zapłaty powinny być rozłożone pomiędzy nas i ubezpieczyciela (ubezpieczyciel płaci np. 90% wartości rachunku, a my tylko 10% - czyli w przypadku mojej wizyty u lekarza zapłaciłabym $9 :)
W przypadku, gdy dobijemy do granicy kwoty max out of pocket nie płacimy nic za leczenie (ale oczywiście jest też jakaś górna granica wydatków ubezpieczyciela, czyli nasza kwota ubezpieczenia).




Żeby wszystko było bardziej złożone jest jeszcze podział na usługi "in-network" i oczywiście "out of network". Najlepiej jest korzystać z usług placówek i lekarzy z grupy "in network" ponieważ nasz ubezpieczyciel ma lepiej wynegocjowane stawki za usługi, dzięki czemu możemy liczyć na to, że nasze rachunki za wizytę będą niższe. Warto przed wizytą w danej przychodni sprawdzić czy należy ona do naszej sieci, jak również pracujący w niej lekarz, który ma nas zbadać.
Żeby było jeszcze trudniej, to może zdarzyć się tak, że pójdziemy do jakiejś przychodni, która jest w naszej sieci, wybierzemy lekarza, który również w tej sieci jest, a na koniec i tak dostaniemy cześć rachunku "z poza sieci". Może się to zdarzyć w przypadku, gdy przychodnia zleci badania jakiejś firmie, która akurat nie jest w naszej sieci. Ciężko jest takie coś "wyłapać" przed otrzymaniem rachunku, bo zazwyczaj zakłada się, że skoro przychodnia i nasz lekarz są w sieci to i laboratorium przeprowadzające badania też w niej będzie. Takie przypadki zdarzają się jednak rzadko.

Nasze limity ubezpieczenia obejmują też wydatki związane z zakupem leków w aptece. Dzięki temu często płacimy za nie niższą cenę (również może obowiązywać nas copayment, ale może być inny niż w przypadku usług medycznych).
Z aptekami jest o tyle ciekawie, że możemy wybierać spośród tych, które oferują tylko leki brand (markowe), albo dodatkowo w swoim asortymencie mają leki generic (tańsze zamienniki). Jeśli chodzi o leki generic to nie ma znaczenia jakiego rodzaju są to leki, bo ich cena jest zawsze stała i zdecydowanie niższa od leków brand.
Co do aptek, to w przychodni podajemy naszą aptekę, gdzie wysyłane są nasze recepty do realizacji (nie wszystkie recepty tak mogą być realizowane, ale zdecydowana większość), a my wracając z przychodni będziemy mogli odebrać gotowy lek. Nie dostajemy leków w oryginalnym opakowaniu, ale przełożone do specjalnego pojemniczka z naszym imieniem i nazwiskiem i dostajemy dokładnie odliczoną liczbę tabletek na czas leczenia (wciąż się zastanawiam, a co jeśli się jakaś tabletka zawieruszy?). Jeśli nasze leczenie się przeciąga, a my dalej potrzebujemy lekarstwa, to możemy zadzwonić do przychodni z prośbą o ponowne wystawienie recepty (refill) na nasz lek (albo może też zrobić to nasza apteka jeśli ją poinformujemy, że jest taka potrzeba). Recepty na niektóre leki, które bierze się np. przez kilka miesięcy, są automatycznie odnawiane w określonym czasie (podanym przez lekarza) a my możemy po prostu odbierać leki w naszej aptece bez wizyty u lekarza.
Bardzo mocno przestrzegane są procedury przyjmowania leków. Jeśli na naszej recepcie było zapisane, że mamy przyjmować 4 tabletki dziennie, a my przyjdziemy z nową receptą wcześniej (długo zanim skończy się nasze opakowanie lekarstw) jest spora szansa, że nie dostaniemy jeszcze naszego leku. Najczęściej jest tak w przypadku bardzo silnych leków, np. przeciwbólowych (narkotycznych). Mieliśmy bardzo podobną sytuację, tylko wynikała ona z "błędu" w wypisywaniu recepty. Producent leku zalecał przyjmować tabletki co 6h, a ja musiałam przyjmować je co 4h. Dostałam odliczoną ilość tabletek na kolejne dni (w trybie 4h) i jak ponownie zgłosiłam się do apteki w celu realizacji tej samej recepty spotkałam się z odmową, bo według nich powinnam mieć jeszcze zapas leku na dwa dni (liczone według trybu przyjmowania co 6h). Stresowa sytuacja zwłaszcza, że widzisz dno opakowania z lekami i perspektywę bólu na bardzo bliskim horyzoncie. Na szczęście zgodnie z panującą tutaj zasadą, że klientowi trzeba pomóc, takie sytuacje szybko się rozwiązuje. Ktoś z apteki zadzwonił do mojej przychodni, która wystawiła mi receptę i się dowiedział, że faktycznie tryb przyjmowania leku jest inny niż zaleca producent i moje tabletki miały prawo już się skończyć, ufff....

Jeżeli plan naszego ubezpieczenia na to pozwala możemy też założyć specjalne konto HSA (Health Savings Account), które pozwala nam na odkładanie pieniążków na opłaty za nasze leczenie. Pieniądze na to konto trafiają z naszej pensji jeszcze przed jej opodatkowaniem. Pozwala to na pewną oszczędność, ale też jest wygodne, bo wszystkie opłaty za usługi medyczne są zebrane w jednym miejscu. Pieniążkami z takiego konta możemy płacić za wizytę u lekarza, za leki, za szczepienia, a nawet za okulary, czy soczewki.

Jeśli chodzi o usługi stomatologiczne i okulistyczne to nie są one objęte zwykłym ubezpieczeniem medycznym. Na tego typu leczenie musimy wykupić dodatkowe ubezpieczenia na które odprowadzamy inne składki. Tutaj również obowiązują pewne limity opłat za rachunki, a dodatkowo też limity czasowe, co do niektórych usług - ubezpieczyciel pokrywa w jakiejś części tylko jedną wizytę rocznie u okulisty, albo raz na pół roku przegląd stomatologiczny.


Zdecydowanie warto mieć jakiekolwiek ubezpieczenie zdrowotne (wiadomo im lepsze tym taniej :) ), chociażby dlatego, że kwoty na rachunkach wystawianych przez przychodnie są często astronomiczne, a ubezpieczyciel potrafi jednak je zmniejszyć.
Czasami jak patrzę na rachunki, które otrzymuję ze swojej przychodni, to odnoszę wrażenie, że ktoś to je wystawiał robił to "na ślepo", bo i tak wiedział, że ubezpieczyciel tyle nie zapłaci, ale wpisał taką kwotę, żeby było przynajmniej o co się targować.
Jeśli chcielibyśmy skorzystać z usług lekarza nie mając ubezpieczenia, to rachunek za zwykłą wizytę mógłby wynieść kilkaset dolarów, wizyta na urgent care mogła by się zakończyć uszczupleniem naszego portfela nawet o kilka tysięcy dolarów, a szpital....dużo, naprawdę dużo.
O tym ile tak naprawdę się płaci za usługi medyczne w USA jeszcze kiedyś może napiszę, bo doświadczamy tego na własnej skórze.







Komentarze

  1. Kolejny ciekawy i merytoryczny wpis. Świetny blog, czytam regularnie! Pozdrawiam was!

    OdpowiedzUsuń

Publikowanie komentarza

Popularne posty z tego bloga

O co chodzi z tym życiem na kredyt w Ameryce?

Przed wyjazdem do Stanów założyliśmy sobie konta walutowe w kantorze Alior Banku. Było to wg. nas najlepsze konto dostępne na rynku, bo przede wszystkim całkowicie bezpłatne. Skusiła nas też możliwość jednokrotnej w miesiącu bezpłatnej wypłaty w bankomacie oraz możliwość ustawiania przez internet zleceń na zakup waluty po zadanej wysokości kursu. Konto przydało się nam na samym początku pobytu, zanim jeszcze dotarliśmy do tutejszego banku. Nie musieliśmy dzięki temu wieźć pieniędzy w skarpecie i upychać ich w materacu :).
I zdecydowanie nie! To nie jest reklama Alior Banku, ale podpowiedź dla tych, którzy się zastanawiają nad tym jak podróżować z walutą nie tylko do Stanów, ale i w inne miejsca.
System bankowy w USA różni się zdecydowanie od tego w Europie i nie obrażając nikogo muszę napisać, że jest on daleko w tyle za tym europejskim.   Pierwszą różnicę widać już przy bankomacie - praktycznie każdy bankomat pobiera sobie prowizję od wypłaty w wysokości $1-3 w przypadku wypłat z ko…

Campingi

Nasze posty miały się już skończyć, ale ostatnio w naszym życiu sporo podróżujemy po campingach. Nasze wyprawy zrodziły wiele pytań od znajomych i przyjaciół. Postanowiliśmy więc opisać troszkę jak takie amerykańskie biwaki wyglądają, bo jednak różnią się one od tych, które przeżyliśmy w Polsce.
Zanim zacznę opis, chce jeszcze raz podkreślić, że nie jesteśmy ekspertami od campingów. Na pewno w internecie można znaleźć sporo poradników jak podróżować po stanach z namiotem, gdzie jest najtaniej, najlepiej i w ogóle. Chcemy jednak opisać wyjazd z perspektywy "Zielonych", bo sporo rzeczy nas zaskoczyło.
Nie wiemy jak jest w innych stanach, ale w naszym i na pewno w sąsiednim Oregonie, campingi to bardzo popularny sposób na spędzenie czasu oraz obcowanie z natura. Chyba śmiało możemy pokusić się o stwierdzenie, że Amerykanie kochają campingi, namioty, przyczepy i czasami taki sposób spania/podróżowania traktują jako pomysł na życie, albo jego część (emerytura).
Naszą każdą przyg…

Jak zostać zielonym w Ameryce?

Wydawać by się mogło,że legalna emigracja do Ameryki jest bardzo prosta. Wydawać by się mogło... 

Żeby się tutaj dostać trzeba przebrnąć przez szereg spotkań i wypełnić sporo dokumentów. Ameryka w przeciwieństwie do krajów UE wymaga posiadania od nas wizy, albo turystycznej jeśli jedziemy tylko na nią popatrzeć, albo wizy pracowniczej sponsorowanej przez pracodawcę, albo właśnie zielonej karty (green card) jeśli chcemy tutaj osiedlić się lub pracować. Nam udało się z green card i dzięki niej postanowiliśmy związać nasze życie z tym krajem. Dlatego mówimy na siebie, że jesteśmy ZIELONI ale też dlatego, że wciąż poznajemy ten kraj i zwyczaje jakie w nim panują.
Green card udało nam się dostać dzięki loterii wizowej organizowanej przez amerykańska ambasadę w PL. Loteria ma to do siebie, że jest losowa. Musieliśmy spełniać jakieś wymogi aby nasz udział w niej był ważny, ale jak to się uda, to o dalszej części decyduje już naprawdę los. Żeby zwiększyć nasze szanse w losowaniu "wysłaliśmy…